Ubinet EBB Program Form

UBINET EBB Program Application

Escoja su idioma

Choose your language

¿Ya realizó la verificación de elegibilidad a través del “National Verifier”?

Have you completed your eligibility process through the National Verifier?

¿Es elegible a través de un dependiente?

Are you eligible throught a child/dependent?

Importante: 

Ubinet solo está trabajando este programa para clientes residenciales existentes. Programa no es válido para clientes comerciales.

Este es un programa temporal. Antes de presentar la solicitud, es importante comprender que el Programa de Beneficios de Banda Ancha de Emergencia es uno temporero y terminará cuando el fondo se quede sin dinero o seis meses después de que el Departamento de Salud y Servicios Humanos de Estados Unidos declare el fin de la emergencia de salud COVID-19, lo que ocurra primero.

Important: 

This program is only valid for residential customers, and Ubinet accepts enrollments exclusively for existing residential customers.

This is a Temporary Program.Before you apply, it is important to understand that the Emergency Broadband Benefit Program will end when the fund runs out of money or six months after the Department of Health and Human Services declares an end to the COVID-19 health emergency, whichever is sooner.

Si no ha realizado el proceso de verificar elegibilidad, por favor, visite la página oficial del National Verifier https://getemergencybroadband.org y complete el proceso ANTES de someter su inscripción bajo Ubinet.

Por regulaciones federales, Ubinet NO estará asistiendo a los clientes en la verificación de elegibilidad. El proceso de inscribirse al Programa bajo Ubinet, será exclusivamente de manera electrónica. Si tiene alguna duda o pregunta sobre los términos y condiciones del programa visite https://getemergencybroadband.org.

If you have not completed your eligibility process, please visit the official National Verifier page https://getemergencybroadband.org and complete the process BEFORE submitting your enrollment request under Ubinet.

Per federal and program regulations, Ubinet will NOT be assisting customers in the eligibility verification process. The enrollment process for the Program under Ubinet will be exclusively electronically ; if you have any questions or concerns about the terms and conditions of the program, visit https://getemergencybroadband.org.

Su número de cuenta de Ubinet

Your Ubinet account number

Correo electrónico

Email


Llene la siguiente información EXACTAMENTE como lo hizo en el National Verifier.


Fill out the following information EXACTLY as you did in the National Verifier.

Nombre

Name

Número de teléfono

Phone Number

Últimos cuatro dígitos del número de seguro social

Last four of your social security number

Fecha de nacimiento

Date of birth

Dirección física

Primary address

Nombre de dependiente que fue elegible

Name of dependent who is eligible

Últimos cuatro dígitos del número de seguro social del dependiente

Last four of dependent's social security number

Fecha de nacimiento de dependiente

Date of birth of dependent

Para acogerse al programa de Banda Ancha de Emergencia (EBBP), por favor lea lo siguiente y acepte a continuación.

Por la presente, me inscribo en el Programa de Beneficio de Banda Ancha de Emergencia (EBBP) y certifico que conozco los requisitos de elegibilidad y los términos y condiciones del Programa EBB. Autorizo a Ubinet Wireless, con el fin de solicitar, determinar la elegibilidad, inscribirse y solicitar el reembolso del servicio del Programa de Beneficios de Banda Ancha de Emergencia (EBBP), a recopilar, usar, compartir y retener mi información personal, incluyendo pero no limitado a la información requerida, con el fin de establecer la elegibilidad y la inscripción en el programa, e incluye, entre otros, el nombre completo, la dirección residencial completa, la fecha de nacimiento, los últimos cuatro dígitos del número de Seguro Social, el número de teléfono, criterios de elegibilidad y estado, la fecha en la que se inició el descuento del servicio EBBP y la información necesaria para establecer la identidad y la dirección verificable, a la Compañía Administrativa de Servicio Universal (USAC) para garantizar la administración adecuada del servicio EBBP. No dar mi consentimiento resultará en que se me niegue el servicio de Beneficio de Banda Ancha de Emergencia. Acepto que cualquier gobierno local, federal, escuela o distrito escolar puede compartir información sobre los beneficios que recibo que establecería la elegibilidad para el EBBP, y que dicha información se utilizará solo para determinar la elegibilidad del EBB.

Emergency Broadband Benefit Program (EBBP) Customer Opt-In Consent. Please read and accept at the end to participate in the EBB Program:

Per these terms, I hereby opt-in to the Emergency Broadband Benefit Program (EBBP) and acknowledge that I am aware of the eligibility requirements and terms and conditions for the EBB Program. I authorize Ubinet Wireless to apply for, determine eligibility, enrollment, and seeking reimbursement of Emergency Broadband Benefit Program (EBBP) service, to collect, use, share and retain your personal information, including but not limited to information required for establishing eligibility for and enrolling in the program, and including, but not limited to, full name, full residential address, date of birth, last four digits of social security number, telephone number, eligibility criteria and status, the date on which the EBBP service discount was initiated and any information necessary to establish identity and verifiable address, to the Universal Service Administrative Company (USAC) to ensure proper administration of the EBBP service. Failure to provide consent will result in your being denied the Emergency Broadband Benefit service. You also agree that any federal, local government, school, or school district, may share information about your receipt of benefits that would establish eligibility for the EBBP and that such information will be used only to determine EBB eligibility.